うきは市トップへ
文字サイズ変更 拡大標準
背景色変更 青黒白

第三者行為の届出について

最終更新日:

国民健康保険の第三者行為について

国民健康保険(国保)に加入している人が、第三者(加害者)からの不法行為(交通事故や傷害事件など)で医療機関にかかる場合、申請することにより国保で治療が受けられます。

加害者の過失により受けた傷病の医療費は、原則として加害者が全額負担すべきものです。国保で治療を受けた場合は、後日国保が負担した費用を加害者に請求しますので、必ず届け出てください。

※加害者から治療費を受け取ったり、示談をしてしまうと国保で治療をうけることができなくなったり、国保が負担した費用を加害者に請求できない場合があります。示談をする場合は必ず事前にご連絡ください。

※ご自身の不注意でケガ等をした場合(自損事故など)も届出が必要です。

★届出に必要なもの

  • 国民健康保険被保険者証
  • 印鑑
  • マイナンバーがわかるもの
  • 本人確認書類(免許証など)

1.交通事故の場合

(通常様式)

  第三者の行為による傷病届(PDF:886.6キロバイト) 別ウィンドウで開きます 

  事故発生状況報告書(PDF:81.5キロバイト) 別ウィンドウで開きます 

  念書兼同意書(PDF:106.1キロバイト) 別ウィンドウで開きます 

  誓約書(相手者用)(PDF:86キロバイト) 別ウィンドウで開きます 

  同意書(相手者用)(PDF:95.6キロバイト) 別ウィンドウで開きます 

※上記書類と「交通事故証明書」をあわせて提出してください。また、交通事故証明書を発行できなかった場合は  人身事故証明書入手不能理由書(PDF:141.5キロバイト) 別ウィンドウで開きます を提出してください。

 

(覚書様式)※損害保険会社用

  第三者行為による傷病届(PDF:84.3キロバイト) 別ウィンドウで開きます 

  事故発生状況報告書(PDF:127.7キロバイト) 別ウィンドウで開きます 

  同意書(PDF:77.5キロバイト) 別ウィンドウで開きます 

※上記書類と「交通事故証明書」をあわせて提出してください。また、交通事故証明書を発行できなかった場合は  交通事故証明書入手不能理由書(PDF:49.3キロバイト) 別ウィンドウで開きます を提出してください。 

 

2.傷害の場合

  第三者の行為による傷病届(PDF:886.6キロバイト) 別ウィンドウで開きます 

  •   誓約書(相手者用)傷害事件用(PDF:72.2キロバイト) 別ウィンドウで開きます 
  •  

    このページに関する
    お問い合わせは
    (ID:3479)
    ページの先頭へ
    うきは市
    法人番号:1000020402257

    〒839-1393  福岡県うきは市吉井町新治316  
    電話番号:0943-75-31110943-75-3111   Fax:0943-75-5509  

    業務時間:月~金曜日 8時30分~17時15分(祝日・年末年始を除く)
    (但し、吉井庁舎は木曜日の18:30まで住民票等交付の一部窓口業務を実施)
    Copyrights(c)2022 UKIHA City All Rights Reserved