様式第1号(第5条関係)
防犯灯設置費補助金交付申請書
　令和　　　年　　　月　　　日　

うきは市長　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　　－
住所　　うきは市

区長　　　 　　　　　　　　　　

電話(　　　　―　　　　　　　　　)　

　
　　下記のとおり防犯灯を設置したいので、補助金の交付を申請いたします。
	
1　申請の場所	うきは市　　　町　　　　　　　　　（行政区　　　　　）	
2　申請の箇所数	箇所	
3　申請の理由（該当するものにチェックを付けてください）

□	防犯灯を新規で設置するため
□	防犯灯の老朽化が著しいとき及び災害等により被害を受けた時において、防犯灯を撤去した後に同一箇所へ新たに設置するため
□	その他（下に理由をご記入ください）
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
4　見積書(1社以上)	※	別紙のとおり	
5　新設又は取替え
 　支柱設置の有無	□	新設（ＬＥＤを取付　　基）・（蛍光灯を取付　　基）
□	取替（ＬＥＤへ取替　　基）・（蛍光灯へ取替　　基）
□	支柱設置（　　　　　　　　基） 	
6	申請箇所見取図
※	設置箇所は、分かりやすいように色分けしてください。
※	複数ある場合は「新規・取替」も記入をお願いします。

	

記入例

様式第1号(第5条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
防犯灯設置費補助金交付申請書
　令和　　　年　　　月　　　日　

区長名を記入

うきは市長　　　様

行政区名を記入

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　　　－
住所　　うきは市

　　　　　　　　　　区長　　　 　　　　　　　　　　 　

電話　　(　　　　―　　　　　　　)　

　
　　下記のとおり防犯灯を設置したいので、補助金の交付を申請いたします。	
1　申請の場所	うきは市　　　町　　　　　　　（行政区　　　　　　　　）	
2　申請の箇所数	箇所	
3　要望の理由（該当するものにチェックを付けてください）

□	防犯灯を新規で設置するため
□	防犯灯の老朽化が著しいとき及び災害等により被害を受けた時において、防犯灯を撤去した後に同一箇所へ新たに設置するため
□	その他（下に理由をご記入ください）
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
4　見積書（1社以上）	※	別紙のとおり	
5　新設又は取替え
 　支柱設置の有無	□	新設（ＬＥＤを取付　　基）・（蛍光灯へ取付　　基）
□	取替（ＬＥＤへ取替　　基）・（蛍光灯へ取替　　基）
□	支柱設置（ 　　　 　 　 　基） 	

該当するものに
チェックを入れる

建柱工事を伴う場合は基数を記入

LED又は蛍光灯を取り付ける基数を記入